WEGWIJS GEZONDHEID
"Ijzerstapeling - hoe te veel ijzer u ziek kan maken"
Meer over volwassen hereditaire hemochromatose

Omschrijving De symptomen De oorzaak
De diagnose Hoe behandelen Meer info
Referenties Contactpunten Vragenlijst
De kinderen Andere vormen Nederlandse site
Patiënten vertellen Dokters getuigen Medische Links

Bioiron 2015

Voorwoord

In een taal die voor patiënten begrijpelijk is, wil deze nota u de volwassen vorm van hereditaire (genetische of erfelijke) hemochromatose of A-HC (soms ook haemochromatose geschreven) uit de doeken doen. Deze wordt veroorzaakt door een erfelijk bepaalde abnormaal hoge gastrointestinale absorptie van ijzer. We nemen de aandoening en de oorzaak ervan onder de loep, bekijken de symptomen, gaan na hoe de diagnose wordt gesteld en schetsen tenslotte de behandeling. Dit document is zeker niet volledig en is vooral bedoeld als een eerste kennismaking met hereditaire hemochromatose. We geven u ook een aantal referenties en contactpunten.

Onze nota is puur informatief. Hoewel deze met de meeste zorg werd samengesteld en door experts werd nagelezen en aangevuld (zie slotwoord), kan de opsteller geen enkele verantwoordelijkheid nemen voor eventuele foute of onvolledige gegevens en/of diagnose. Aan de inhoud van deze tekst kunnen geen rechten worden ontleend. Uw arts blijft nog altijd uw beste raadgever, maar dit document kan voor u beiden een nuttige leidraad zijn.

Verder onderstrepen we dat deze publicatie geen enkele commerciële bedoeling heeft en de auteur geen enkele binding heeft met de medische, farmaceutische of aanverwante industrie. Om de onafhankelijkheid te garanderen, werd voor het publiceren van deze tekst geen beroep gedaan op sponsors.

1. Omschrijving van de aandoening

Volwassen hereditaire hemochromatose (hierna "HH" genoemd) is een autosomaal recessieve (erfelijke) aandoening die voorkomt bij ongeveer 1 op de 300 mensen (Edwards et al.). De carrierfrequentie in de bevolking bedraagt 1/10. HH is een erfelijk defect van het ijzermetabolisme waarbij het lichaam dus te veel ijzer uit een normaal dieet absorbeert. Het lichaam heeft geen mogelijkheid om overtollig ijzer af te voeren. Na een aantal jaren stapelt een uitzonderlijk hoge hoeveelheid ijzer zich in onder meer vitale organen zoals de lever op (zelfs 50 tot 100 maal het normale gehalte) en dit kan eventueel tot levercirrose en -kanker leiden. De stapeling van ijzer is rechtstreeks toxisch voor de weefsels en leidt tot progressieve orgaanbeschadiging. Verder kan deze overmatige afzetting van ijzer verantwoordelijk zijn voor onder andere hartkwalen, artritis, diabetes (brons diabetes), chronische vermoeidheid, gewrichtspijn, impotentie, onvruchtbaarheid, vroege menopauze, buikpuin, gewichtsverlies of een combinatie van deze kwalen en vroegtijdig overlijden. HH of ijzerstapeling is dodelijk behalve indien het vroegtijdig ontdekt en adequaat behandeld wordt.

Naast de primaire (of genetische) vorm van hemochromatose is er nog een secondaire vorm, namelijk een verhoogd ijzergehalte verworven door inname van enorme hoeveelheden ijzersupplementen (in voeding of ijzerpillen bijvoorbeeld) of veelvuldige bloedtransfusies. Ook overmatig gebruik van alcohol en vitamine C (verhogen de absorptie van ijzer uit de voeding) kunnen tot ijzerstapeling leiden. Bepaalde vormen van bloedarmoede veroorzaken eveneens hemochromatose. Naast de volwassen, HFE-gen geassocieerde vorm, bestaan er nog andere erfelijk bepaalde vormen van ijzerstapelingsziekte die echter geen verband houden met mutaties in het HFE-gen (zie verder) zoals neonatale (N-HC) en juveniele hemochromatose (J-HC).

Ijzer is nochtans nodig voor ons hemoglobine dat de zuurstof in het bloed vervoert, maar te veel ijzer in het lichaam is dodelijk omdat het de organen en weefsels aantast tot op het ogenblik dat dit overtollige ijzer op passende wijze wordt verwijderd (zie behandeling). Drie tot vijf gram ijzer is voldoende voor het goed functioneren van het lichaam. Het teveel aan ijzer wordt opgeslagen in een proteïne, ferritine genaamd. Het transferrine in de bloedsomloop neemt het ijzer op en verdeelt het. Bij HH-patiënten loopt dit systeem fout en het transferrine raakt verzadigd met ijzer en het surplus verspreidt zich naar de lever, het hart, de pancreas, de schildklier en andere organen. Het lichaam heeft maar 1 milligram ijzer per dag nodig om goed te functioneren en de rest wordt opgeslagen. In HH bereikt deze absorptie een hoeveelheid van 4 tot 5 mg per dag en er stapelt zich zo 15 tot 40 gram ijzer in het lichaam. Ongeveer de helft van het lichaamsijzer bevindt zich in het hemoglobine van de rode bloedcellen en daarnaast is de lever de belangrijkste plaats waar de voorraad lichaamsijzer wordt opgeslagen.

Gezien ijzer een katalysator is (reageert zeer sterk met zuurstof), krijgen we een overproductie van oxyderende molecules ("hydroxyl radicals") en precies deze biochemische reactie leidt tot beschadiging van de organen (peroxydatieve beschadiging).

De aandoening werd in 1865 ontdekt door de Franse clinicus Trousseau. Hij merkte op dat een vergroting van de lever samenging met suikerziekte en een donkere, bronskleurige pigmentatie van de huid.

[Toon inhoudstafel]

2. De symptomen

Bij mannen worden de symptomen meestal rond het 40e levensjaar vastgesteld. Bij vrouwen duurt het iets langer omdat de meeste vrouwen beschermd zijn door bloedverlies tijdens de menstruatie en bevalling. HH kan zich echter al uitten op veel jongere leeftijd. De symptomen zijn dikwijls vaag en ijzerstapeling kan tot de volgende klachten leiden: chronische vermoeidheid, een gevoel van zwakte, hartonregelmatigheden, leverlijden, gewrichtsklachten, onvruchtbaarheid, impotentie, vroege menopauze, diabetes mellitus, verdonkerde huidkleur (huidpigmentatie), duizeligheid, gewichtsverlies, (boven)buikpijn (vooral rechts), enz. Mensen met een ernstige ijzerstapeling hebben ook meer kans op infecties.

Er is dus geen helder en eenduidig ziektebeeld. Door deze veelheid aan mogelijke klachten, welke niet uniek zijn voor hemochromatose, denken artsen niet altijd aan hemochromatose als mogelijk oorzaak. Indien een arts wel aan hemochromatose denkt, is de diagnose (zie diagnose) eenvoudig te stellen.

Patiënten kunnen de aandoening hebben zonder dat er klinische manifestaties optreden en dit is eigenlijk het beste tijdstip om de diagnose te stellen. Als er klachten optreden, betekent dit dat de organen door het te veel aan ijzer beschadigd zijn. Daarom is het zeer belangrijk dat de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld, al is dat vaak moeilijk omdat de klachten in het begin gering zijn en vaak niet wijzen in de richting van hemochromatose. Voorkomen is beter dan genezen! Daarom wordt in sommige landen aan preventieve screening van de bevolking gedacht maar hier is het kostenplaatje een breekpunt.

[Toon inhoudstafel]

3. De oorzaak

De oorzaak van HH is de aanwezigheid van een defect in beide kopieŽn van het normale hemochromatose gen, het HFE-gen, dat de patiënt van zijn ouders heeft geërfd (van elke ouder één). Genen controleren het complexe scheikundige huishouden van het lichaam en worden door de ouders aan hun kinderen doorgegeven.

Een HH-locus werd reeds geruime tijd gelokaliseerd op de korte arm van chromosoom 6 (een van de 23 paren in elke menselijke cel) in de buurt van de HFE-locus (Human Lymphocyte Antigens). In augustus 1996 is na vele jaren onderzoek in deze regio door Dr. Roger Wolff en zijn medewerkers bij Progenitor Inc. (vroegere benaming Mercator Genetics Inc.) in Amerika een gen geÔdentificeerd dat een rol speelt bij HH: het HFE gen (Feder et al.). Dit nieuwe gen vertoont gelijkenis met de MHC klasse I genen maar de precieze functie ervan en de rol die het speel in de pathogenese van HH zijn voorlopig onbekend

Een specifieke mutatie in het HFE gen (vroegere benaming HLA-H gen) werd teruggevonden bij de meerderheid van de HH patiënten: ongeveer 80% van alle patiënten zijn homozygoot voor een G naar A transitie op positie 845 in het gen (Beutler et al. 1996; Feder et. al 1996). Deze mutatie veroorzaakt een Cys naar Tyr substitutie op positie 282 in het HFE proteïne (C282Y). Er is eveneens een andere mutatie beschreven, namelijk een C naar G transversie op positie 187 in het gen, wat overeenkomt met een His naar Asp substitutie op positie 63 in het proteïne (H63D). Deze H63D mutatie is frequent in de normale bevolking en wordt als een polymorfisme beschouwd. Echter, men vindt ze vaak terug bij patiënten die heterozygoot zijn voor de C282Y mutatie (Risch Neil, Nature Genetics 17:375-376, 1997 en Beutler Ernest, American Journal Human Genetics 61:762-764, 1997). De combinatie C282Y/H63D in een patiënt veroorzaakt dus ook hemochromatose, maar met een penetrantie van 0.5-1 % d.w.z. dit genotype leidt slechts in 1/100 tot 1/200 van de gevallen tot klinische symptomen van hemochromatose.

Belangrijk is dat bij sommige dragers of zelfs patiënten zonder deze mutaties de aandoening toch klinisch werd vastgesteld en men neemt aan dat het defect zich elders bevindt. In dit kader blijft de biochemische test (zie 4.1.) belangrijk.

Er speelt mogelijk nog een derde genetische afwijking een rol.

Een eerbetoon aan Dr Ernest Beutler (1928-2008) die onder meer op het vlak van HH baanbrekend werk heeft verricht.

[Toon inhoudstafel]

4. De diagnose

Bij de diagnose wordt rekening gehouden met verschillende factoren:

  • verhoogde transferrine saturatie en serum ijzer
  • verhoogde leverenzymen
  • symptomen (zoals chronische vermoeidheid, diabetes, artritis, hartklachten, verdonkerde huidkleur, enz.)
  • leverbiopsie
  • DNA genetische test
  • CT (computed) scan / MRI (magnetic resonance imaging) scan
  • familie geschiedenis voor HH

noot: leverkanker wordt vooral aangetoond met radiologische technieken zoals CT en MRI. Wanneer men volgens radiologische gegevens zou vermoeden dat een leverkanker aanwezig is, zou men vermijden daaruit een biopsie te nemen omdat na de heelkundige behandeling van de kanker (door heelkundige wegname of transplantatie) er eventueel een uitzaaiing van de kankercellen zou kunnen optreden in het punctiebiopsietraject.

4.1. Biochemische test

Het meten van de ijzerwaarden is hier altijd de basis. Als men hier afwijkingen vindt, is een verder onderzoek nodig om een definitieve diagnose te stellen.

Meet bij een bloedproef het serum ijzer (SI), TIBC (Total Iron Binding Capacity of totale ijzerbindingscapaciteit), transferrine en ferritine.

Deel serum ijzer door het TIBC om het percentage van transferrine saturatie (verzadigingsgraad) te kennen.

Een normale transferrine saturatie is tussen 12 en 45 % en het normale ferritine tussen 5 en 150. Indien de uitslag hoog is (transferrine saturatie > 45 % of ferritine > 150), kunt u door een DNA genetische test HH laten bevestigen en met de behandeling starten. Een laag cijfer voor ijzer daarentegen kan wijzen op eventuele chronische interne bloedingen, een tumor, kanker of een chronische infectie. Kankercellen en bacteriën hebben bijvoorbeeld ijzer nodig om te groeien. Deze cellen verwijderen ijzer uit de normale circulatie en kunnen tot een lage saturatie leiden.

Weet dat hematocriet en hemoglobine of serum ijzer alleen niet de juiste tests voor HH zijn! Er zijn zelfs vormen van bloedarmoede die ervoor zorgen dat een teveel aan ijzer wordt geabsorbeerd (de versterkte resorptie van ijzer uit de darm draagt bij aan de overmatige afzetting van ijzer in het lichaam). Een tekort aan ijzer is niet steeds de oorzaak van bloedarmoede. Bloedarmoede is een tekort aan hemoglobine in het bloed zodat het lichaam onvoldoende zuurstof krijgt. Zelfs een tekort aan bepaalde vitamines, een defect in de hemoglobine zelf of een weinig actief beenmerg kan de oorzaak van bloedarmoede zijn. Het is gevaarlijk om in dergelijke gevallen extra ijzer in te nemen zonder de bovenvermelde bloedtest te laten uitvoeren en de onderliggende problemen met de ijzerhuishouding te kennen.

Bij een tekort aan ijzer moet u eerst de oorzaak van het probleem kennen. Dokters denken té vlug aan het voorschrijven van ijzer en vitamine C zodat patiënten nog grotere hoeveelheden ijzer opnemen. Ijzer staat bij het publiek bekend als stoer en sterk, maar weet dat het uw vitale organen kan aantasten! Weet u hoeveel ijzer bijvoorbeeld een lepel cornflakes bevat? Controleer dit eens op de verpakking van het product! Velen zijn er ten onrechte van overtuigd dat ze ijzer moet innemen bij vermoeidheid.

4.2. DNA (HFE) test

Ter aanvulling van de biochemische test (cfr. supra) kunt u de DNA genetische test laten uitvoeren. Onderaan (punt 4.4.) geven we u de coördinaten van het Centrum voor Menselijke Erfelijkheid in Leuven dat deze test uitvoert. Net zoals in Leuven kunt u hiervoor via uw (huis)arts of internist ook bij de andere genetische centra in Vlaanderen (onder meer in Gent, Brussel en Antwerpen) terecht. De test is gebaseerd op PCR met restrictie digestie (Hemochromatosis DNA analysis by PCR - Polymerase Chain Reaction) en detecteert zowel de normale als de afwijkende sequentie. Wanneer een patiënt heterozygoot is voor de C282Y mutatie, wordt ook voor de H63D mutatie getest. Deze test is dus beschikbaar voor de moleculaire diagnose van HH en voor carrierdetectie. (Bron: Centrum voor Menselijke Erfelijkheid, K.U. Leuven)

Normale broers en zussen met een zelfde genotype hebben dus een grote kans om ook HH te ontwikkelen in de toekomst en bij deze personen kan dan een preventief beleid gevoerd worden. Voor normale individuen betekent de identificatie van een C282Y mutatie dat zij drager zijn van HH.

Wat kan deze test aantonen:

a) Dat u drager bent van een mutatie voor HH (heterozygoot). HH is een recessieve aandoening en in de regel zijn de dragers van een recessieve aandoening "normaal". Een studie in "New England Journal of Medicine" van 12 december 1996 toont aan dat ijzerconcentraties in het bloed van dragers hoger zijn dan het gemiddelde. Dus, bij HH hebben de dragers een verhoogd risico (5%) voor een opname van te veel ijzer, maar de meeste carriers hebben geen symptomen en worden niet ziek. De jaarlijkse bovenvermelde bloedproef is nuttig. Wellicht is het goed dezelfde zaken te vermijden zoals HH-patiënten (zie verder), doch hieromtrent bestaan geen gegevens.

Wie heterozygoot is, heeft dus één defect geërfd van één van de ouders, bijvoorbeeld omdat een van de ouders drager (heterozygoot) of aangedaan (homozygoot) is. Wanneer een van de ouders aan de ziekte lijdt, zullen alle kinderen drager zijn. Indien de andere ouder toevallig ook drager is, zullen gemiddeld 1 op 2 van de kinderen homozygoot zijn voor de mutatie en dus HH hebben.

Het dragerschaponderzoek laat toe na te gaan of iemand de aandoening kan doorgeven aan zijn kinderen. In die context is het nuttig de partner van de drager te testen op dragerschap. Indien beide drager zijn, zal - volgens de wet van Mendel - 1 op 4 van de kinderen HH hebben, 2 op 4 zullen drager zijn zoals hun ouders, en 1 op 4 van de kinderen heeft van beide ouders het normale gen geërfd.

b) Dat u de 2 mutaties voor HH heeft en een hoog risico hebt om de ziekte te ontwikkelen. U zult in dit geval 1 enkele mutatie aan uw kinderen doorgeven. Homozygote personen hebben de aanleg dus van beide ouders geërfd.

c) Dat uw klinische diagnose van HH bevestigd wordt.

d) Zelfs al heeft u geen symptomen voor HH, geen hoog serum ijzer, enz., maar heeft u de 2 mutaties voor HH, dan heeft u een zeer hoge kans om de ziekte in de toekomst te ontwikkelen.

Nadat de diagnose gesteld werd, raden we aan om elke bloedverwant (niet alleen de naaste familie) van de patiënt te testen en te volgen omdat de aandoening erfelijk is. Zowel mannen als vrouwen (voor en na de menopauze) en kinderen (vanaf 3 jaar) komen hiervoor in aanmerking.

Belangrijk is dat bij een aantal patiënten waarvan de diagnose klinisch werd gesteld de bovenvermelde mutaties niet voorkomen en het defect zich dus waarschijnlijk elders bevindt! Daarom blijft de biochemische proef zeer belangrijk. Gezien evidentie verkregen werd voor het feit dat de H63D mutatie in combinatie met de C282Y verantwoordelijk kan zijn voor HH, is het belangrijk dat het lab ook voor deze H63D mutatie test.

4.3. Leverbiopsie

Een leverbiopsie was de gouden standaard om de diagnose van HH te bevestigen, maar meteen ook een controversiële procedure gezien er risico's aan verbonden zijn. Met de beschikbaarheid van de DNA genetische test is de leverbiopsie eerder een manier om de schade aan de lever te meten in plaats van de diagnose te stellen. De volgende regel kan toegepast worden (Bron: Lawrie Powell, MD at March 1997 C.D.C. Conference on Iron Overload and Genetics, Atlanta, USA):

Indien de patiënt ouder is dan 30 jaar en indien het ferritine gehalte hoger is dan 1000, dan moet de optie om een leverbiopsie uit te voeren overwogen worden om de prognose en de eventuele aanwezigheid van levercirrose of -kanker vast te stellen.

Indien de patiënt jonger is dan 30 jaar, indien het ferritine gehalte lager is dan 1000 en de leverenzymen normaal zijn, dan hoeft een leverbiopsie niet.

Na de biopsie kent de arts de hoeveelheid ijzer in de lever of de "hepatic iron index" (HII). Aan de hand van deze index werd nagegaan of de patiënt homozygoot of heterozygoot is, maar dit was zeker geen accurate manier om een genetische status te bepalen! Het is wel zo dat alleen een biopsie kan bepalen of de patiënt een leveraandoening heeft. Door regelmatig het bloed te controleren (alpha-foetoproteïne test) kan een begin van leverkanker gedetecteerd worden.

4.4. DNA-testsite (België)

K.U. Leuven
Centrum Menselijke Erfelijkheid
Herestraat 49
B-3000 Leuven
Tel.: +32 (0)16 34 59 03
Centrum voor Menselijke Erfelijkheid

Net zoals in Leuven kunt u hiervoor ook bij de andere genetische centra in Vlaanderen (onder meer in Gent, Brussel en Antwerpen) terecht.

[Toon inhoudstafel]

5. De behandeling

5.1. Therapeutische aderlatingen

De behandeling voor HH bestaat erin om het overtollige ijzer in het lichaam onmiddellijk te verwijderen door wekelijkse (of soms tweewekelijkse, afhankelijk van het initieel ferritine gehalte) therapeutische aderlatingen. De behandeling duurt zo lang het hematocriet hoger is dan 35 (of een hemoglobine van 10) vóór elke behandeling en tot het ferritine lager is dan 20-50 ng/ml. Na de ontijzering moet de behandeling blijven doorgaan à rato van 3 tot 4 behandelingen per jaar voor de rest van uw leven en moet het ferritine lager blijven dan 20-50 ng/ml en de verzadigingsgraad beneden de 50 % . Het serum ijzer, ferritine, transferrine en TIBC op deze tijdstippen laten controleren is geen overbodige luxe. Het is eveneens belangrijk om minstens één maal per jaar de leverfuncties te laten controleren.

Zijn de levertest abnormaal, dan moeten ze elke 2 tot 3 maand getest worden tot ze opnieuw normaal zijn. Er wordt aangeraden om vóór elke behandeling het hematocriet te laten controleren om na te gaan of de frequente aderlatingen niet tot bloedarmoede hebben geleid. Hoe eerder met de behandeling wordt begonnen, hoe minder schade er kan optreden en hoe beter de vooruitzichten zijn.

Bij een laag hemoglobine tijdens de initiële behandeling kan vitamine B (meer bepaald foliumzuur) een oplossing bieden. Per aderlating (ongeveer 500 gr bloed) vermindert het ijzergehalte met ongeveer 200 tot 250 milligram en daalt het ferritinepeil gemiddeld met ongeveer 20 tot 25 punten. HH is niet geneesbaar en daarom moet de patiënt zijn hele verdere leven gevolgd en behandeld worden. In geval van secondaire hemochromatose dient na het bereiken van het normale ferritine-gehalte geen verdere behandeling meer te gebeuren.

Na iedere aderlating worden nieuwe rode bloedcellen vlot aangemaakt in het beenmerg en hiervoor wordt het in het lichaam opgeslagen ijzer, als noodzakelijke grondstof hiervoor, gebruikt. Na verloop van tijd zal al het overtollige ijzer uit het lichaam verwijderd zijn, al kan dat soms jaren duren. Door deze therapie wordt verdere orgaanbeschadiging door ijzer voorkomen.

Personen met ernstige bloedarmoede (of te nauwe aders) kunnen een ijzerchelator gebruiken (gewoonlijk Desferal), een geneesmiddel dat de uitscheiding van ijzer met de urine stimuleert.

Indien de patiënt vroegtijdig wordt behandeld en er geen andere complicaties aanwezig waren op het ogenblik van diagnose, kan hij met een normale levensverwachting rekenen.

5.2. Wat vermijden?

Volg een aangepast dieet: eet minder of geen rood vlees en lever, vermijd vitamine C supplementen en alcohol (vitamine C en alcohol verhogen de absorptie van ijzer). Vermijd het koken in gietijzeren potten en pannen en neem nooit ijzerpillen of supplementen die ijzer bevatten. Het is belangrijk om de labels van bereide voeding te controleren omdat heel wat producten met ijzer verrijkt worden. Zo bevatten sommige merken cornflakes bijvoorbeeld 100 % RDA (recommended daily allowance) ijzer.

Eet geen rauwe of onvoldoende gekookte schaaldieren omdat rauwe weekdieren soms een bacterie (Vibrio vulnificus) bevatten die zich kan vermenigvuldigen nadat deze schaaldieren werden gevangen. Indien u de weekdieren rauw of onvoldoende gekookt eet, blijven de bacteriën leven en kunt u heel erg ziek worden door voedselvergiftiging.

Meer achtergrondinformatie over de behandeling (Engelstalig): Management of Hemochromatosis gepubliceerd in "Annals of Internal Medicine - Supplement (Iron Overload, Public Health and Genetics), December 1, 1998" en Hereditary haemochromatosis gepubliceerd in Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 171Ė183.

[Toon inhoudstafel]

Slotwoord

Graag wil ik een aantal mensen danken die bijgedragen hebben tot de realisatie van deze nota. Vooreerst is er Sandra Thomas van de AHS (American Hemochromatosis Society) in de VSA. Zonder haar steun en raadgevingen zou ik nooit aan deze opdracht begonnen zijn. Leslie N. Johnston uit Tulsa (VSA) heeft me zeer uitvoerig en deskundig in deze niet altijd gemakkelijk materie ingewijd. Jerome Sullivan, M.D., Ph.D. uit Charleston (VSA) heeft met zijn verrijkende standpunten en zijn inbreng tijdens de discussies op de "iron-list" en de "excess-iron -list" me heel wat over deze aandoening en de behandeling bijgebracht.

Verder ben ik de medewerkers van Prof. Dr. Em. Jean-Jacques Cassiman van het Centrum voor Menselijke Erfelijkheid in Leuven en Prof. Dr. Werner Van Steenbergen van het U.Z. Gasthuisberg te Leuven zeer erkentelijk voor het nalezen en aanvullen van deze tekst.

Disclaimer. All information here has been checked and is believed accurate as of the date listed below, however, the author assumes no responsibility for incorrect or incomplete information or the suitability of this or any resultant information for any purpose. No endorsement of any organization or service is expressed or implied. This information is gathered purely informative and is not binding anyone.

© 1998-2014, Ignace HINDRICK. All Rights Reserved. This document may be reproduced by any means available providing it is copied in its entirety, including this copyright notice.

Author: Ignace HINDRICK (België).

Last updated: 2014-10-05.

Stuur een mail

Medische Links op het Internet

Go to top